Form Renewal Polis - Asuransi Autocillin

Halaman ini kami sediakan bagi Anda Pemegang Polis Autocillin – ADIRA Insurance yang ingin melakukan perpanjangan atas Polis Asuransi Mobil Anda yang akan jatuh tempo.
Oleh karenanya, kepada Anda yang ingin menyampaikan Info Renewal Polisnya, dengan ini kami minta untuk dapat mengisi data-data yang diperlukan sebagaimana tertera pada kolom isian dibawah ini.

DATA POLIS ANDA

*) Wajib diisi

Atas Nama * :     Harus diisi !
Tanggal Jatuh Tempo * :     Harus diisi !
No. Pol Asuransi * :     Harus diisi !
No. Pol Kendaraan * :     Harus diisi !
Kota * :     Harus diisi !
Alamat Email * :     misal: nama_anda@alamatemail.com Salah format. Perhatikan contohnya !
No.Telp/ Handphone * :     Harus diisi !
Merk Kendaraan * :     Harus diisi !
Nilai Kendaraan Perpanjangan Rp :

Optional, kami akan sesuaikan dengan Price List terbaru

Kondisi Pertanggungan yang diinginkan * : Comprehensive
Comprehensive Plus
Total Loss Only (TLO)

Harus ada salah satu yang dipilih !

Perlengkapan tambahan (optional) :

Mohon diperhatikan bahwa:

Pengajuan Perpanjangan Polis Asuransi Kendaraan Anda sebaiknya diajukan paling lambat 2 (dua) minggu sebelum jangka waktu berakhir, agar memudahkan kami di Bagian Underwriting untuk segera memproses nya, sehingga pada saat periode baru tiba, Polis sudah ditangan Anda.
Data yang Anda isikan diatas (untuk keperluan pepanjangan), belum merupakan Kontrak Asuransi, Pertanggungan baru dinyatakan SAH setelah Anda menerima Invoice / Polis dari ADIRA Insurance dan telah lunas membayar Premi ke Rekening Bank Resmi yang ditunjuk atas nama PT Asuransi Adira Dinamika (ADIRA Insurance).
Selama proses perpanjangan berlangsung di Kantor ADIRA Insurance, pertanggungan Polis Asuransi lama milik Anda tetap berlaku sampai dengan masa berakhir (jatuh tempo polis) seperti yang tertera dalam Polis.